Мануальная терапия
Мануальная терапия (МТ) — один из древнейших методов лечения. Ею пользовались народы Китая, Индии, Древней Греции и др. Всегда существовали народные лекари, которые без знания медицины занимались вправлением вывихов и сопоставлением обломков костей при переломах.
Многочисленные фрески и картины, написанные более 2 тыс. лет назад (Таиланд, Турция и др.), изображают древних лекарей, производящих мануальную терапию.
Под мануальной терапией понимают ручное воздействие на позвоночник, суставы, мышцы с целью устранения боли и других неврологических проявлений заболевания (рис. 56—66).
Рис. 56. Мобилизация и манипуляция на I пальце (а) и лучезапястном суставе
Рис. 57. Мобилизация, манипуляция (а) и тракция (б) на плечевом и локтевом суставах
Рис. 58. Мобилизация, манипуляция и тракция на плечевом суставе (а, б)
Рис. 59. Мобилизация и манипуляция на плечевом суставе
Рис. 60. Мобилизация и манипуляция на грудинно-ключичном сочленении
Рис. 61. Дистракция при манипуляциях на плюсневых костях (а). Манипуляция на пяточной кости (б). Мобилизация голеностопного сустава (в)
Рис. 62. Мобилизация и манипуляция на коленном суставе (а, б)
Рис. 63. Мобилизация и манипуляция на тазобедренном суставе (а). Мобилизация и тракция тазобедренного сустава (б)
Рис. 64. Мобилизация (а) и дистракция коленного сустава (б)
Рис. 65. Постизометрическая релаксация на сгибание в поясничном отделе позвоночника (а). Мобилизация и манипуляция на тазобедренном суставе (б)
Рис. 66. Мобилизация и тракция тазобедренного сустава (а). Тракция поясничного отдела позвоночника в положении лежа на спине с согнутыми коленями (б)
Мануальная терапия (за рубежом именуется хиропрактика) широко применяется при различных болевых синдромах. Но в нашей стране этот метод не нашел еще должного применения. Это связано с тем, что врачи недостаточно знакомы с данным методом. Как справедливо отмечает А.А. Корж с соавт. (1980) в аналитическом обзоре по указанному вопросу, «больному безразлично, знает ли врач, каким образом он устраняет боль, и обоснованы ли его действия научно. Ему нужен результат действия — избавление от боли максимально быстро и с минимальным риском».
Мануальная терапия (МТ) позволяет устранить боль и восстановить двигательную и опорную функции позвоночника.
Мануальная терапия нашла обоснование и отражена в руководствах (Н.А. Касьян, 1985: J. Wolf, 1946; J. Mennell, 1952; R. Maigne, 1957; D. Maitland, 1964; K. Lewit, 1963, 1978; и др.).
Основными в механизме действия МТ являются механический и рефлекторный факторы, которые направлены на восстановление нормальных соотношений ПДС (позвоночного двигательного сегмента), устранение дислокации и подвывихов суставов; мобилизацию блокированных сегментов позвоночника; устранение диско-радикулярного конфликта; уменьшение мышечного тонуса, что ведет к нормализации функции позвоночника и уменьшению болевого синдрома (Н.А. Касьян, 1985; J. Cyriax, 1968; К. Lewit, 1983 и др.).
Выбор приемов МТ в каждом конкретном случае зависит от особенностей неврологического синдрома, выраженности боли, степени выраженности мышечного корсета, возраста, пола пациента, направления блокирования позвонков.
Показания для мануальной терапии определяют исходя из патогенеза заболевания, например случаи, которые сопровождаются блокадой в суставе, нарушением его функции и др. Следует отметить, что не каждый блок вреден. Он может быть защитной реакцией организма, например анкилоз и др. При выполнении манипуляций на позвоночнике или суставах конечностей кроме осмотра, определении подвижности в суставах и т.д., крайне важно рентгенологическое исследование.
При определении блока манипуляцию проводят в сторону слабого блока. Блокада не всегда сопровождается болью. Если же при слабом блоке имеется сильная боль, то в этом направлении не следует проводить манипуляцию. С технической точки зрения предпочтение отдают тракции суставов перед скольжением его поверхности. Если у больного имеется больше одного блока, то начинают с ключевых позиций позвоночника и прежде всего с промежуточной области между головой и шейными позвонками, которая имеет наибольшее значение для тонуса мускулатуры. Показания для манипуляции можно обобщить следующим образом: манипуляцию проводят в ту сторону, где нет боли; в направлении, где блокада наиболее легкая.
К манипуляции приступают после проведения мобилизации. Мобилизация является подготовкой к манипуляции. Если мобилизацию проводить терпеливо и продолжительное время, то она может заменить манипуляцию.
Мануальную терапию проводят при различных синдромах, связанных с повреждением межпозвонковых дисков (суставов), связок и пр., при которых обнаруживается блок: а) в шейном отделе позвоночника — при мигрени, головной боли цервикального происхождения, при радикулярных синдромах верхних конечностей; б) в грудной области — интенкостальные невралгии; в) в пояснично-крестцовой области — острый позвонковый синдром, грыжа межпозвоночных дисков в сочетании с псевдо-радикулярным синдромом, хронические люмбальгии. К показаниям для мануальной терапии относятся также дегенеративные процессы вне суставов позвоночника, сопровождаемые блоком, как, например, коксартроз, гонартроз, эпикондилит.
Противопоказания: опухоли, вывихи, острые воспалительные процессы, туберкулез позвоночника, остеопороз; аномалии в области атланта и эпистрофия, сопровождаемые вывихом, сверхподвижностью в данном сегменте.
При выполнении мануальной терапии необходимо соблюдать следующие правила:
Мануальная терапия требует точного диагноза, тщательного исследования, что включает правильно собранный анамнез, неврологическое и ортопедическое исследование, функциональную рентгенографию и электрофизиологические исследования; при манипуляции на суставе его необходимо фиксировать и устранить возможную подвижность (см. рис. 56—66); вначале создать предварительное напряжение в суставе, а затем произвести короткий толчок, который лежит в основе мануальной терапии; после проведенной манипуляции необходимо снова исследовать функции сустава и сравнить с функцией симметричного сустава.
Следует стремиться приложить наименьшую силу, которая позволит успешно провести манипуляцию. Если применять большую силу, то организму можно причинить вред. Манипуляция должна быть безболезненной. Если манипуляция проведена правильно, то возникает хруст (щелчок) в суставе. В нормальном суставе этот хруст (щелчок) ощущается слабо.
Исследование позвоночника. Позвоночник имеет рефлекторную связь с внутренними органами, является важным (если не основным) объектом при выполнении манипуляций. Это переходные места в люмбосакральном, торако-люмбальном, цервико-торакальном и кранио-цервикальном отделах позвоночника. Если имеет блокада в какой-либо из этих ключевых позиций, то наблюдаются изменения во всем опорно-двигательном аппарате. Люмбосакральный отдел наиболее важен для статической функции, в то время как кранио-цервикальный — для динамической.
Исследования позвоночника проводят в положении стоя. Определяют соотношение отдельных частей тела (таза), высоту подвздошных костей, подвижность в позвоночнике, поворотами головы определяют изменения в шейном отделе и т.д. Выполняют наклоны туловища в стороны, вперед, назад, следят за наличием возможного блока, мышечных изменений (спазма). В исходном положении сидя исследуют паравертебральную мускулатуру, производя наклоны вперед, а также подвижность между отдельными сегментами.
Чтобы исследовать грудные позвонки, больного просят сделать глубокий вдох и выдох, обращая внимание на волну кифоза. При блокаде в грудном сегменте позвоночника волна прерывается.
Для исследования шейных позвонков используют активные движения — наклоны головы пациента вперед, назад, в стороны, ротацию при наклоненной голове вперед и назад. Затем исследуют мускулатуру на активные движения, оказывая сопротивление.
После проведения тщательного исследования и обнаружения патологии (блока) приступают к мобилизации. При мобилизации производят серию ритмически повторяющихся движений, которые не превышают нормальной пассивной подвижности суставов. Мобилизация включает два этапа: а) ставят сустав в позицию посредством медленного пассивного движения; б) создают для сустава определенное напряжение — пассивное движение совершают до появления слабого сопротивления и затем снова возвращают в исходную позицию. Мобилизация бывает неспецифической, когда захватывают несколько сегментов, и специфической, когда мобилизуется только сегмент с поврежденной функцией.
Большое значение имеет мобилизация мягких тканей (рис. 67—69). Необходимо создать условия для расслабления (релаксации) и уменьшения боли. К мобилизации относится вытяжение, которое совершают в направлении оси позвоночника. После достижения достаточной релаксации производят резкое движение, являющееся продолжением вытяжения. Техника манипуляций наиболее важна в мануальной терапии. Манипуляция может быть осуществлена в нейтральной позиции с ротацией от флексии и экстензии. Технику манипуляций можно систематизировать следующим образом: прямая — нажатие производят непосредственно на позвоночник или сустав; косвенная — движение в позвоночнике осуществляется за счет движения рук, плечевого пояса, ног или таза; полукосвенная — напряжение создается за счет упора с расстояния, оказываемого с помощью колена, руки или груди выполняющего мануальную терапию.
Действие МТ связано с механическим и рефлекторным факторами. При выполнении манипуляций осуществляется воздействие на проприорецепторы мышц, сухожилий, связок, что благотворно влияет на патологический процесс. Манипуляциями снимается блокада и тем самым устраняется мышечный спазм паравертебральной мускулатуры, боль и нормализуется тонус сосудов. Обычно одной манипуляции в неделю достаточно. При значительной блокаде мобилизацию можно сделать несколько раз. Если после двух—трех манипуляций при острых болях не наблюдается улучшения, то следует думать об ошибке в постановке диагноза.
Чтобы избежать ошибок и осложнений при выполнении мануальной терапии, необходимо тщательно обследовать больнбго, хорошо владеть техникой ее выполнения. Неправильно поставленный диагноз, неудачно выполненная манипуляция, несоблюдение правил манипуляции могут привести к негативным явлениям. Вот почему мануальную терапию должен проводить врач. Различают три основных вида воздействий: массаж, мобилизация и манипуляция. С помощью массажа оказывают воздействие на мягкие ткани, кожу, подкожную клетчатку, связки, сухожилия. Задача массажа — устранение гипертонуса мышц, нормализация афферентной импульсации, метаболизма тканей.
Массаж применяется до начала мануальной терапии. Используют приемы сегментарно-рефлекторного массажа. Вначале применяют подготовительный массаж (поглаживание, растирание и разминание), затем массируют спину (паравертебральные области) с применением специальных приемов сегментарного массажа (надавливание, локальное разминание, растирание, вибрация), в заключение всю спину поглаживают, потряхивают. Нижние конечности массируют с проксимальных отделов с применением приемов классического и точечного массажа для релаксации мышц. На триггерных точках (зонах) производят тщательное растирание, разминание и вибрацию. Включают упражнения на растягивание мышц с последующим их поглаживанием и потряхиванием. Продолжительность массажа 10—15 мин.
Рис. 67. Некоторые упражнения самомобилизации
Мобилизация, представляет собой пассивные, ритмически повторяемые движения в межпозвонковых суставах в пределах их физиологического объема, что увеличивает подвижность ПДС (позвоночного двигательного сегмента).
Манипуляция связана с кратковременным, формированным движением в одном или нескольких суставах с целью доведения соотношения элементов сустава до предела анатомических возможностей. Манипуляция, как правило, сопровождается характерным хрустом.
Рис. 69. Некоторые упражнения самомобилизации
МТ проводится 1—2 раза с интервалом в 2—3 дня.
Задачей мануальной терапии является восстановление нарушенной функции, поэтому большое значение имеет предварительное обследование.
Осмотр. Необходимо определить изменение в статике — положение таза (например, антальгическая походка), наклон головы в сторону.
Пальпация. Определяют различные рефлексогенные изменения в тканях опорно-двигательного аппарата, изменения в покровах тела (уплотнения, узлы и др.).
Активные движения. Их применяют для определения подвижности в суставах, позвоночнике, состояния мышечно-связочного аппарата.
Пассивные движения. При проведении пассивных движений следует исходить из анатомических особенностей суставов, возраста, пола пациента и имеющейся патологии. Необходимо соблюдать правило: пациент должен полностью расслабиться, принять удобное положение. До начала движений в суставе необходимо провести тракцию. Фиксация сегмента должна быть безболезненной.
При проведении исследования врач (массажист) соблюдает следующие правила: найти оптимальное положение, которое позволило бы пациенту расслабиться; положение больного должно быть удобным для врача; при исследовании сустава врач помещает руки близко от суставной щели, совершая движения в суставе с целью определить имеющиеся нарушения; фиксируют один сегмент, а другой фиксируют так, чтобы он двигался вместе с фиксирующей костью (пальцами); фиксация не должна вызывать боли; до начала движения необходимо произвести тракцию.
рис.68 некоторые упражнения самомобилизации
При нарушении функции сустава отмечается его блокада. В таком суставе обнаруживается твердая резистентность, в то время как нормальные суставы всегда немного пружинят. Используют множество тестов диагностики, в основе которых стоит пружинирование суставов. Если оно отсутствует, то говорят о наличии блокады, которая устанавливается посредством игры суставов. Для объяснения причин блокады выдвинуто множество теорий. Одна из них указывает на рефлекторный механизм спазма мышц, другая — на то, что при межпозвонковых суставах возникают менискоиды, которые при блокаде ущемляются и т.д.
Чаще всего при блокаде суставов возникает субъективное чувство боли, что вызывает соответствующие рефлексы, проявленные в сегментах.
Если ноцицептивное раздражение ниже порога боли, то оно не чувствуется. Очень часто обнаруживаются блокады, уплотнения в опорно-двигательных тканях, о которых больной не знает и не проявляет никакой реакции, и наоборот.
Не все боли, исходящие из позвоночника, являются результатом морфологических изменений или компрессии (сдавления). В мануальной терапии встречаются случаи, когда сильная боль вызывается и функциональными нарушениями. Грамотно выполненная манипуляция восстанавливает функцию сустава, боль исчезает немедленно или через несколько дней.
